十九世纪就医指南正文卷123.三个答案从上次卡维成功完成那台剖宫产开始，湖畔剧院就在着手下一台剖宫产的准备工作。
工作的主要目标就是卡维，价钱、手术成功率成了双方谈话的重要筹码。在几次接触之后，河畔剧院承认了卡维的能力，并且承诺，只要卡维的剖宫产手术能成功，就给予5%的分成。
5%不高也不低，毕竟卡维年纪太小，没办法一次性给太高的比例。
可对卡维来说，这就不是钱多钱少的事情。自己手术的价值攸关生命，本不该用金钱去衡量。如果真要用金钱给一个确定数值的话，那5%也实在太低了，毕竟这里不是划肚子都快成为流水线操作的现代。
他没有和对方纠缠，反正从始至终他都没有和剧院签过任何书面协议，等这台剖宫产结束后卡维就会再次建议医院，由医院自行开设手术剧场。
至于医院管理层是支持卡维还是站在剧院那边维持原样，就得看这台手术的结果了。
成功率越是低的手术，一旦成功所带来的经济价值不是简单数学公式能计算的。票价已经说明了一部分问题，如果卡维的手术最终能成功，那他的价值就不该是可怜的5%。
湖畔剧院也不是傻子，在看到短短几天带来数万克朗的巨额收入后也有所改变。
剧场场地没办法更改，但内部设施可以更新。原先墙壁上的蜡烛灯已经被全部换成了挂壁式的油灯，而用来给主刀医生照明用的烛台也换成了更先进的手提灯。
售卖食物的种类也发生了变化，从简单的零嘴慢慢扩展到了例如煎培根、烤猪肘、小牛排之类的主食。食物被事先切成小块，并且提供小叉，更为人性化。相应的甜点、水果、美酒自然也不会少。
这次剧院还考虑到后排观众的体验，在入口处特地摆了一个手术剧场专用高倍望远镜的临时售卖点。
不贵，标价150克朗，如果手术成功还能用望远镜找主刀医生索要签名。【1】
这些都是观众体验上的改动，对于手术中心区域，剧院也没有忘记卡维的习惯。他们特地对休息区做出改动，在自来水边上腾出了一片消毒准备的空间，盐、小苏打、水壶和火炉一应俱全。
此外，手术台也按照卡维的意思重做了一张。
台脚与台面之间不是嵌入的固定关系，而是增加了可以调节高低，让手术台不再是简单的水平面。上端有紧贴肩峰锁骨的可移动软垫，下端则可以向下弯折，摆放病人的双腿。【2】
这些改变从一开始就紧紧吸引住了观众们的眼球，成就了湖畔手术剧场建成以来最高光的时刻。
中午11点，主持人穿着华丽的礼服缓缓走入会场，用他特有的笑容和姿势平息了场内的嘈杂：“女士们先生们，欢迎你们来到全欧洲最著名的手术剧场，没有之一......
......今天我们有幸请来了维也纳最年轻的外科医生，一位因成功主刀了数台腹腔手术而在维也纳小有名气的年轻人。
他的名望或许还无法和伊格纳茨，或者瓦特曼、奥尔吉、马西莫夫等著名外科医生相提并论，但他的剖宫产注定会给大家带来完全不同的刺激体验。”
话音一落，大门随之打开，卡维穿着自己的黑色大衣走进了剧场。
“诸位中午好，感谢大家能抽出时间来捧场。”
卡维让一旁的小助手给自己换上了外科皮裙，然后上前拍了拍主持的肩膀，说道：“时间不早了，大家也都是老观众，没必要客套。助手还是之前的老面孔赫曼、贝格特、梅伦和萨尔森，我们尽快介绍今天的病人吧。”
就在卡维拿到话语权，吸引住所有注意力的时候，四位助手鱼贯而入，开始准备之前谈好的术前工作。
水在上午就已经煮沸消毒，现在需要提一提温度就能使用。其中还是按照卡维的配比，1L水+9g食盐。这次没有用碳酸氢钠，因为产妇平时身体很不错，现在也没有失血休克，没有酸中毒的风险。
但接下去的做法却让很多人看不懂。
“今天上台接受剖宫产的是勇敢的布伦达女士，一位面包师的妻子。她三周前出现了yd流血，经格雷兹医院产科医生的诊断，定为胎盘前置。
手术很凶险，格雷兹医院的外科医生拒绝了手术。
这很正常，不是什么值得懊悔的事情，因为明知手术会失败还积极选择手术的医生并不多见。
众所周知，剖宫产手术是全世界的难题，而前置胎盘又是剖宫产手术的大难题。今天我就将使用一些新器械、新药品来尝试破解这道难题，希望能在给大家带来观感体验之外，还能为将来的剖宫产手术铺平道路。”
布伦达安静地坐在轮椅中被人推进会场，但所有人的焦点并不在她的身上，而在于轮椅边的一根铁架，或者更确切一些来说是铁架上的一个装满了液体的玻璃瓶。
瓶子经由一根褐色长管和一个联通进她的手臂。【3】
卡维不再是才刚入职没两天的外科助手了，几次成功的手术和成功的外科例会演讲，让他获得了不少人气和威望。
年轻的医学生们马上拿出了纸笔，希望从这台手术中学到些新知识。而那些医生们则早早备好了手术中可能出现的难点、不足和死亡原因，希望在手术中得到答案。
而轮椅上的这个玻璃瓶和橡胶管就是卡维给出的第一个答案。
“这是什么东西？”
“不知道......可能又是国外新发明的小玩意儿。”
“我看橡胶管子被扎进了手臂里，难道是要把瓶子里的药物灌进去？”
“往血液里灌水？这能行么？”
“其实早就有了，三十多年前霍乱爆发的时候有人就是这么干的。”
卡维清了清嗓子，稍稍解释了输液器的原理。原理很简单，真正重要的还是输液的目的，因为直接往一个正常人身体里输生理盐水不管在哪个年代来看都很奇怪。
“前置胎盘的剖宫产会大量出血导致死亡，自从为奥尔吉医生做好腹腔大出血的手术之后，我一直在思考一个问题。”
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卡维把布伦达扶上手术台，解释道：“在面对大出血的时候，既然我们无法改变出血量，那能不能依靠提前输入一些液体增加总血容量来达到变相增加出血后剩余血容量的目的。”
这是一句绕口的长句，但凡听懂的人都会像是打开了新世界的大门，把思路全记在了本子上。
“我已经往布伦达的体内输注了500ml盐水，浓度在0.9%，请大家一定记住这个浓度。”卡维用手指敲了敲输液橡胶管上的玻璃瓶，“我曾经用各种浓度的盐水输进田鼠和兔子的血管里，最安全的就是这个浓度，多了或者少了都不行。”
浓度其实就和血浆渗透压有关，这些知识点最后都会被他整合进论文中发表，现在就暂且略过了。
“0.9%，必须这个浓度？”
“请一定保证维持在这个浓度。”卡维说道，“这是有实际实验数据支撑的。”
解释完术前输液，布伦达就已经躺在了全新的手术台上。衣服上撩半截，露出了滚圆的肚子。
“这是我改良后的手术台，不再采用常规的水平面操作方式，改用可调节高低的台脚组合达到手术中改变患者体位的目的。”
卡维介绍道：“末端有踏板，膝盖处可折叠放置双腿，在前端还采用数个凹槽位设计，搭配可拆卸式软靠垫，可以依身高托住病人的肩膀，防止下滑。”
如果是没有医学基础的有钱人，在看到改良手术台时只会图个新鲜，看一眼可能就忘了。但那些经常上台的外科医生们不一样，全新的手术台马上就引起了他们的注意，并且已经有不少草图出现在了好些笔记本上。
继输液瓶之后，手术台就是他的第二个答案。
在给出答案的同时，他也不忘继续往外抛出自己的观点。当然，卡维隐去了许多生理病理上的概念，给这些和休克有关的观点带上了时代的滤镜。
“维持人体运转的重要脏器都在腹腔，出现大出血后脏器失血严重，人体才会死亡。我知道诸位肯定有很多疑问，但理由很简单，因为断手断脚人还能活。没了内脏器官人是肯定活不下去的。”
很多人不明白他这句话的真正意思，最后还是看台上的伊格纳茨和瓦特曼意识到了关键。
“怪不得你要使用这样的手术台，是为了靠改变体位来改变血流汇集的地方！”
“现在使用的是头高脚低，血液因为重力的关系，被藏在了下肢血管中。当出血严重的时候，改成头低脚高，这样下肢储存的血液就会大量涌入躯干保全身体......太妙了！”【4】
就在所有人都想靠着封堵血管以减少术中失血的时候，却从没有人想过要靠体位的改变去减少大失血带来的体征变化。
一连两个答案让不少人为之振奋，对手术有了不小的信心：“这样做或许真的能应对前置胎盘的出血。”
但依然还有很多人保持了该有的客观，并不觉得这些小套路能改变手术的结果：“我还是持保守态度，前置胎盘动辄数千毫升的失血，不是简单的500ml补液能纠正的。”
“你别忘了上次使用的催产素，缩宫止血的效果非常好。”
“那也只是对普通剖宫产而言，真遇到了‘夸张’的前置胎盘，事情就没那么简单了。”
......
19世纪的剖宫产存活的产妇非常少，前置胎盘也只是单纯的前置胎盘，并不会发展成现代才有的凶险性前置胎盘【5】。布伦达是经产妇，但之前都是顺产，没有凶险性前置胎盘的可能，所以从难度上来讲，这台手术应该要小一些。
但因为时代的局限性，卡维缺少许多对产妇的支持药物，加上乙醚这类全麻对孩子也是一个危险因素，所以根本不敢掉以轻心。
准备工作还是定下的规矩来办，待腹部消毒结束后，吸入麻醉起效，手术正式开始。
“萨尔森先准备好催产素注射针，梅伦准备30℃的温盐水以及吸引器和干净的水盆。”卡维用脚尖指了片区域，“水盆和吸引器就放我脚边上，切开子宫后就过来抽血。”
“好，我知道了。”
赫曼有了之前剖宫产的助手经验，这次站在了一助的位置，而贝格特当二助，主要是拉钩和保持照明和视野。
“2分钟内把孩子取出，5分钟内控制出血，希望能成功。”
“阻断带已经准备好了。”
“开始吧。”
说完这些，手术刀已经按照古典式剖宫产的切口位置切开皮肤和脂肪。往下进一步分离肌肉筋膜，再打开腹膜，卡维只用了一分钟的时间就已经进入了布伦达的腹腔。
不用特地寻找，膨大的子宫就在切口下方。
台上不免为这样的手术速度暗暗喝彩，因为除了速度，卡维还尽量减少了切口处的出血，整个手术区域都能用干净来形容。
但就当所有人都觉得手术即将进入正题的时候，卡维却停下了手里的刀子。他的面前是一片宛如蚯蚓一样的紫红色怒张血管，弯弯曲曲地爬在子宫上，这可不是普通的前置胎盘。
卡维叹了口气，向台上的观众们汇报手术过程：“我已经进入了布伦达女士的腹腔，大家能看到这是她的子宫，胎盘位置应该就在前方。只不过胎盘的情况并不好，这些肆意生长的血管正深深扎进了子宫肌层之中......有点麻烦了。”
现在他所面临的不仅仅是胎盘前置的问题，真正麻烦的还是这些血管，现代医学有一个名词这样称呼它：胎盘植入。
看来必须动一动第三个答案了：“萨尔森，把我的药箱拿过来。”
“是放催产素的那个？”
“对，角落里有个小瓶子。”卡维看着植入的胎盘，眉头紧锁，“梅伦，准备好纱布，每八张叠一起，多准备几份，我待会儿要用。”