十九世纪就医指南正文卷124.接下去的每一步都是知识点卡维穿越前也遇到过胎盘黏连和植入，甚至是穿透性植入也不是没见过【1】。有些临产进了产房顺产，孩子刚出来，结果遇到植入就直接在产房徒手进宫腔做剥离。
当然绝大多数植入都带有前置胎盘需要上台手术，产科问题肯定是产科医生上台，卡维没办法主刀。
做不了主刀，普通助手还是能做的，反正腹腔外科手术的宗旨都差不多。而且产科常年缺人手，年轻时科与科之间没分得那么明确，常被拉去做壮丁，久而久之就养成了随时当救火队员的习惯。
面对侵入子宫肌层的胎盘组织，剥与不剥都会造成大量出血，所以胎盘植入的凶险程度非常高。即使放在现代也需要转移到有实力的上级医院，由经验丰富的产科医生接手才能处理，19世纪没有这样的条件。
卡维的催产素只能用来收缩子宫，靠子宫本身压迫其中的血窦来达到止血的目的，但对胎盘植入来说效果不大。
这种植入性胎盘一旦剥离后，子宫会形成一个深入肌层的大范围创面，血窦大量开放出血量惊人，单靠子宫本身收缩难以止血。何况卡维的缩宫素没有进一步提纯，有非常强的升压作用，效果有限，使用量也有限。
缺乏止血药，催产素效果有限，如果再遇到大出血临床能做的就只有补液输血。
补液卡维已经在做了，而输血有太多困难，因为不管是做临时的血型配对、选人抽血以及血液离体后的存放问题都需要一一解决。而且异体输血会带来许多其他问题，过敏等严重输血反应在19世纪可比失血更难处理。
看着这样一个麻烦的子宫【2】，卡维不得不推翻入腹前的主张，选择慎重，因为一旦下刀就是争分夺秒。
“这些紫黑色的血管遍布在布伦达子宫肌层中，我首先要探查一下这种侵袭性极强的胎盘有没有植入周围组织的可能......”卡维翻找了下方的膀胱和腹腔内其他脏器，“还好，植入只限于宫内，并没有扩展到其他地方。”
这算个好消息，至少布伦达的生存几率从90%来到了他之前判断的70%。
检查完周围组织，卡维第二个要面对的是切口位置的选择。
在观众眼里，他避开了前置胎盘，依然挑了常见的子宫体切口。但在卡维自己的眼里，这个决定里有着许多取舍，不是简单一句按照常规能概括的。
古典式剖宫产的切口位置在子宫体，之所以会选择这里是因为容易扩大视野，方便取胎。
但子宫体切口会升高再次妊娠时子宫破裂的风险，不管怎么看，这个年代再次妊娠的可能性都要比现代高得多。而且提高切口也不一定能避开前置的胎盘，所以卡维一开始就决定使用新的子宫下段切口。
然而，胎盘植入的位置正好覆盖了子宫前壁下段，面积超过了5*5，在这儿做切口出血量会非常大。
这些因素综合之后，卡维还是把手术刀放回到了子宫体：“我们避开了这些血管，直接选择植入区域的上方做横切口。我和两位助手的速度一定要快，在大出血爆发之前取出孩子......”
手术剧场因为这个奇怪子宫的出现，彻底没了声音。
所有人都收敛起了对胎盘植入的好奇心，屏气凝神看着剧场中央的手术台。这样的子宫就已经让所有人大开眼界，而接下去的手术过程也一定是从没有人触及过的领域，这也就意味着接下去的每一步都是知识点。
普通观众不想错过，那些精于医学的医生和学生更不想错过。
甚至于连伊格纳茨和瓦特曼这些医生也都拿出了自己平时用的笔记本，想要把整个过程都记录下来。
“我们先切开子宫体，做大约5cm左右的切口。”
卡维刚说完，手术刀刃已经轻轻划过了子宫。因为子宫已经充分膨胀，只能用刀做单纯的切割，但下面到底是子宫内膜还是胎盘没人知道，所以手术刀需要在切开浆膜层的前提下做到足够轻柔。
一刀，两刀，三刀.....
鲜血直接涌了出来，视野里一片血红。
最让卡维头疼的事情发生了，不用刻意去做止血都能猜到，切口下并非子宫内膜而是胎盘。即使是再精确的外科医生，手术刀也多少会碰触到胎盘，所以接下去肯定会出血，而且是大出血。
他皱着眉头快速用手指在切口周围做了简单的探查，没办法碰到胎盘边缘，，所有缝隙全被堵死。
小书亭
“吸引器，快止血！”
赫曼还是稳不住心态，想要用纱布和吸引器，但马上就被卡维拒绝了：“我之前就说过了，这种情况下的出血肯定止不住，得先把孩子弄出来，然后再剥下胎盘。”
这句话说得轻巧，可切口下方就是一堆胎盘，根本看不到孩子，面对不断外涌的鲜血怎么取胎？
“梅伦，拿盆接血。”
“好。”
因为整个手术台暂时是头高脚底，血液可以从手术切口直接往下流，比吸引器要方便许多。而卡维并没有像其他人想的那样换个切口，或者选择先剥离胎盘，而是更粗暴地直接在胎盘上继续做切口。
“剖宫产最开始的目的不是让产妇活，而是让孩子活，所以我们不管胎盘，继续向前突进......”【3】
他的语速很快，手速更快。观众们都来不及做出反应，手术刀已经没入血泊又轻轻滑了两刀，刚才暗红色的血液忽然变淡：“好，破膜了！”
卡维快速丢掉手术刀，喊了早已在台边就位的两名助产士帮忙：“帮忙取胎！”
这次剖宫产唯一按照卡维步调走的就是胎儿的位置，真正完美的头位，也就是胎头的头顶正对产道。对顺产来说这是再好不过的位置，可现在是剖宫产，而且是被迫选择了子宫体切口的剖宫产。
切口进去看到的不是胎头，而是他的手臂。【4】
剖宫产取胎都是卡住孩子的头部，然后一次性牵拉出子宫。因为孩子全身头部最宽，只要头能出来，后面的四肢躯干都能顺着一起出来。
但要是先拉手臂出来的话，脑袋就会卡在子宫下段，而躯干又卡在上段。即使孩子真的侥幸活着离开了母体，强行牵拉肩颈也会造成臂丛神经损伤。【5】
try{ggauto();} catch(ex){}
现在面前的是手臂，难度又高了一个台阶。
他必须在布伦达血液流干之前，找到孩子的头部。为了给自己争取时间，之前暂定的催产素注射时间被他提前到了现在：“萨尔斯，先给她来一针。”
“好。”
“你们产钳带了么？”
“带了！”
其中一位助产士已经上了手术台，手里正紧紧握着把产钳。【6】
卡维还真没见过这种子宫体切口的头位胎儿，因为这种情况实在太少见了。但因为事先做的触诊就已经明确了胎儿的位置，所以在决定子宫体切口的时候就想到了办法：
“我先把孩子的肩膀上提，尽量暴露胎头，一旦看到抬头就把他夹出来！”【7】
卡维话还没说完，手已经伸进了子宫内的血泊中。一旁的产钳也顺着他往上提拉出的缺口，径直探了进去。
所有人眼前都是一片鲜红，唯一能看到的就是卡维的一只手和那个黑漆漆的钳子。他们希望能看到孩子出现，可事情的发展并不算顺利。
“还不够，胎头还在下面，我够不着！”
助产士毕竟不是外科医生，不管平时顺产时的动作有多粗野，在看到如此出血景象的时候还是会潜意识里减小力度。
这当然是好事，因为暴力对待切口本来就很危险，而且切口下方就是子宫肌层内怒张的血管，一旦造成切口撕裂，后果难以想象。
卡维可等不了那么久，孩子在血泊里随时都会窒息，没时间再等了：“再来个人，从下面往上推！”【8】
下面？
什么下面？
当助手还在愣神，大多数观众的思路已经和手术台脱节了的时候，另一位助产士马上心领神会，快速钻到接血的水盆下方，把手伸了进去。
上面做肩膀提拉，下面则向上推头，产钳总算夹住了孩子的脑袋。
“出来了！”
“鸦喙钳......”卡维接过贝格特给的两把钳子，用手术刀做了切割，“拿走，接下去是胎盘！拿阻断带！”
贝格特快速抽出手边的粗绳，而原本还在布伦达体内的子宫被卡维完全牵拉出了体外。这是在接下这台剖宫产之后，卡维特地让贝格特加练的手术操作，经过几天的努力，熟练度已经非常高了。
他手里的绳子绕过子宫下段，直接打结阻断了大部分血流。而赫曼则腾出一个手死死按压住子宫底部，这才缓解了胎盘破口处的出血。
“护士，心率？”
“118。”
卡维点点头，意识到只靠简单的捆扎肯定不够。植入创面非常大，在剥离之前还需要做更细致的止血和应对工作。
现在布伦达身体下方的接血盆已经满了大半，卡维一边接过护士递来的针线，一边喊道：“助手，来两个助手，帮忙调节好手术台，改成头低脚高。”
原先向右侧倾倒的台面倒向了左侧，布伦达下肢积存的血容量开始注入躯干。
“诸位，剖宫产第一个难关已经过去了。”
卡维用手指摸到了子宫一侧的动脉搏动：“但接下去还要面临两个难关，其一就是胎盘的剥离。这样的胎盘剥离后肯定会造成大出血，我不得不选择当初格雷兹医院洛卡德医生提出的上行阻断法，结扎掉子宫两侧上行动脉。
我手里的针线自子宫侧壁前方进针，绕过后方，然后从前方穿出，完成结扎......”【9】
说话间的功夫，一侧已经结扎完毕。
洛卡德就在观众席上陪着身边的奥尔吉，他没想到自己用来做截肢的止血办法被卡维移用到了剖宫产中，并且取得了非常好的效果。
卡维并没有说谎，从手术开场至今，他做的每一步都是那些外科医生们的知识盲区。这些重要的知识点，被他强行压缩进了短短的10分钟之内。
听不懂？
来不及听全？
都没关系，只需要机械性地按着他说的去做就能让产妇活下去，现在布伦达的心率和肉眼可见的出血减少就是最好的证据。
卡维的缝合技术自然没话说，不出两分钟，双侧子宫上行动脉被结扎。【10】
“继续注入催产素，加快子宫收缩。”卡维让萨尔森继续他的工作，自己开始剥离胎盘，“不幸中的万幸，这次胎盘的植入并不算太深，没有穿透肌层，直接剥离胎盘就行。只不过......只不过出血会比较多。”【11】
卡维还没有放弃保留布伦达的子宫。
但现实并不会随他的意去发展，即使捆住了子宫下段，结扎掉了两条动脉，子宫的出血依然存在。不过此时的出血依然无法靠正面止血去处理，在把胎盘和残留物清理干净之前只能忍着。
“纱布钳！”卡维边做边说，“面对后续的出血，依然不能急躁，需要先清除宫腔内残余组织。尤其要注意子宫下段的植入组织，这里的残留会非常严重，一定要弄干净！”
纱布在子宫内反复进出，把一些碎片和残渣带了出来。
同时带出来的还有止不住的鲜血。
大面积剥离后留下的植入创面开始不断渗血，出血量并不比切开子宫时少。
“子宫收缩太差了！”卡维敲了敲赫曼的手，“别做助手了，你两个手一起上，死死捏住子宫底！”
“好。”
“拿缝合针！”卡维说道，“创面出血时如果子宫收缩不良，我们就需要尽快缝合住这块区域，选用螺旋缝合，一次把整个创面都缝合......”
话还没说完，一旁的护士忽然说道：“卡维医生，心率上升了！”
“多少？”
“132。”
“那么快？”卡维没有犹豫的时间，“我的药瓶呢，把它倒进刚才的血盆里，然后准备好纱布做过滤！”
这时，随着一声嘹亮的啼哭声，孩子在助产士的汇报中宣告存活，这台剖宫产手术已经成功了一半。而另一半正躺在手术台上，两端仍然被卡维和死神捏在了各自的手里，不知最后鹿死谁手。